姓名

牟展宏

性 别

男

出生年月

  2004   年  9  月

民族

汉

身份证号码

学校与年级

贵州省遵义县尚嵇小学一年级

邮编

563105

家庭地址

遵义县尚嵇镇泸关村三关店组

家庭/学校联系人

赵远群

电话

18305144626

家庭

成员

情况

关系

姓名

年龄

职业

健康状况

身份证号码

母亲

赵远群

30

务农

健康

妹妹

牟美琳

8

学生

健康

弟弟

牟万豪

5

学生

健康

本人

牟展宏

11

学生

脑瘫

52032100409300030

学习与受资助情况

一学期学杂费用： 8    元。住校：□是 □否；月生活费：40  元/月。

有无其他资助：无

学习成绩：由于身患疾病（脑瘫）无成绩

家庭

情况

概述

家庭主要劳动力：   无                  主要收入来源：    低保      ；年收入：800  元

居住条件：□极差□差√一般□良好□豪华，需要旧衣物（8成新）：□是□否,或其他：

学习成绩：该生一家4口人，父亲于今年生病不幸死亡。牟展宠身患脑瘫，无地，父亲死前租房住，11岁了还就读于尚嵇小学一年级。母亲无工作，家里没有任何经济来源。现寻求社会好心人资助日常生活费用。

调查建议：情况属实，请求帮助

                                                      主调查人签名：苟家坪

特别说明

1、本人保证陈述内容真实，自愿承担由陈述不实产生的不良后果，包括取消受助资格，追回获得捐赠的助学款物。

2、本人承诺按照赠与人的意愿使用助学款物，并按草根助学会的要求如实陈述家庭经济变化和学习成绩情况，接受草根助学会与资助人的监督、回访。

3、本人同意草根助学会因寻找资助人和开展助学活动，无偿使用和发表本表所述的真实资料和本人生活照片、反映家庭经济状况以及受赠助学金的相片。

求助人签名：牟展宏    电话：无

监护人签名： 赵远群   电话：18385144626

调查人签名：苟家坪   电话：13511883382

            李浩     电话：15085531170

            雪融     电话：18285203906