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求助申请
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求助申请表

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性 别

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学校年级

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cm

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Kg

  衣服型号

  邮编
  家庭地址
  紧急联系人
  电话
  接收助学金
  银行账户信息
  收款人
  银行账号
  开户行
银行
支行
  收款人身份证号码
  收款人电话
  家庭
  成员
  情况

关系

姓名 年龄 职业 健康状况 身份证号码
  学习
  与受
  资助
  情况
学杂费用:
元/学期。住校:
月生活费:
元/月(含住校费)。
最近一次学业测试成绩:语文
分;数学
分;英语
分;政治
分;
历史
分;物理
分;化学
分;
特长与爱好:
综合成绩班级排名:第
名;年级排名:
名。
  家庭
  情况
  概述
家庭主要劳动力:
主要收入来源:
;年收入:
家庭经济状况:  
         
; 屋内陈设价值估计
元;
家庭主要收入来源于:
年收入
元(估算);
家庭主要支出:
年支出:
元(估算);
求助需要:  
    ;      ;       ;     ;     ;    ;
助学金
元/月;家庭成员就业(
);
 
特别说明
1、本人保证陈述内容真实,自愿承担由陈述不实产生的不良后果,包括取消受助资格,追回获得捐赠的助学款物。
2、本人承诺按照赠与人的意愿使用助学款物,并按草根助学会的要求如实陈述家庭经济变化和学习成绩情况,接受草根助学会与资助人的监督、回访。
3、本人同意草根助学会因寻找资助人和开展助学活动,无偿使用和发表本表所述的真实资料和本人生活照片、反映家庭经济状况以及受赠助学金的相片。

求助人签名:

求助人签护人(签名):

调查人(签名)+

  日期:
日期:
日期:
  联系电话:
联系电话:
联系电话:
证明材料:助人员相片、身份证(或户口本)复印件、村(居)委或学校加盖印章的求助学生表现及家庭经济情况证明、家庭经济状况照片(上传)
  申请人与求助人的关系:
申请人电话:
QQ:
  申请人签名
  受理:
办理人:

联系电话:

日期(选填) :
  受理:
办理人:

联系电话:

日期(选填) :

咨询电话:13794378327 

QQ群83468190   

会长电话:13828437697

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