姓名

王崇愿

性 别

男

出生年月

  1998  年  12 月

民族

汉

身份证号码

学校与年级

遵义县池平中学九年级

邮编

563108

家庭地址

遵义县石板镇池坪村一组

家庭/学校联系人

刘勋

电话

13985681219

家庭

成员

情况

关系

姓名

年龄

职业

健康状况

身份证号码

父子

王让林

44

务农

健康

学习与受资助情况

一学期学杂费用：3500      元。住校：□√是 □否；月生活费：800    元/月。

有无其他资助：无

学习成绩：该同学在校期间，表现很好，尊敬师长，经常助人为乐，学习勤奋，在今年的中考中考入遵义县第三中学。

家庭

情况

概述

家庭主要劳动力： 1人                   主要收入来源：    务农       ；年收入： 1500    元

居住条件：□极差□√差□一般□良好□豪华，需要旧衣物（8成新）：□是□否,或其他：

家庭经济困难原因： 该生母亲死亡，   父亲文化少，在外打工几乎找不到钱，孩子很懂事，假期中在外打零工，希望能减轻父亲一点负担。

调查建议： 情况属实，请给予资助

                                                      主调查人签名：苟家坪

特别说明

1、本人保证陈述内容真实，自愿承担由陈述不实产生的不良后果，包括取消受助资格，追回获得捐赠的助学款物。

2、本人承诺按照赠与人的意愿使用助学款物，并按草根助学会的要求如实陈述家庭经济变化和学习成绩情况，接受草根助学会与资助人的监督、回访。

3、本人同意草根助学会因寻找资助人和开展助学活动，无偿使用和发表本表所述的真实资料和本人生活照片、反映家庭经济状况以及受赠助学金的相片。

求助人签名：王崇愿   电话无

监护人签名：王让林   电话15985233842

调查人签名：苟家坪    电话：13511883382